1. Khái niệm
Vết thương ngực hở là một dạng chấn thương xuyên thấu trong đó thành ngực và lá thành màng phổi bị tổn thương, làm khoang màng phổi thông với môi trường bên ngoài. Sự thông thương này làm thay đổi áp lực bình thường trong lồng ngực, ảnh hưởng đến quá trình thông khí và có thể gây rối loạn tuần hoàn.
Mức độ nghiêm trọng của vết thương không chỉ phụ thuộc vào kích thước lỗ vào mà còn liên quan đến đường đi của tác nhân gây thương tích và các cơ quan bị tổn thương. Phổi, màng phổi, tim, mạch máu lớn, khí quản – phế quản, cơ hoành và thậm chí các tạng trong ổ bụng đều có thể bị ảnh hưởng.
Đây là một cấp cứu ngoại khoa vì người bệnh có thể nhanh chóng xuất hiện suy hô hấp, mất máu, sốc hoặc chèn ép tim nếu tổn thương nặng.
2. Nguyên nhân
Vết thương ngực hở có thể xuất hiện sau nhiều cơ chế chấn thương khác nhau. Các nguyên nhân thường gặp gồm:
- Vết thương xuyên thấu do vật sắc hoặc vật nhọn.
- Tai nạn giao thông và tai nạn lao động.
- Một số trường hợp do hỏa khí.
- Tổn thương xuyên từ vùng cổ hoặc vùng bụng vào lồng ngực.
Đặc điểm của tác nhân, hướng di chuyển và vị trí tổn thương quyết định cơ quan nào trong lồng ngực có nguy cơ bị ảnh hưởng.
3. Những tổn thương có thể gặp
3.1. Tổn thương thành ngực
Tổn thương có thể chỉ giới hạn ở phần mềm hoặc đi kèm gãy, đứt xương sườn. Khi xương sườn và các mạch máu liên sườn bị tổn thương, máu có thể chảy vào khoang màng phổi.
Trong những trường hợp nặng, tổn thương thành ngực có thể liên quan đến xương ức, khớp ức – sườn hoặc tạo ra mảng sườn di động, từ đó làm tình trạng hô hấp trở nên nghiêm trọng hơn.
3.2. Tràn khí và tràn máu màng phổi
Đây là những hậu quả thường gặp của vết thương xuyên thấu lồng ngực.
Khi không khí lọt vào khoang màng phổi, áp lực âm bị mất và phổi bên tổn thương có thể bị xẹp, làm giảm khả năng trao đổi khí. Đồng thời, tổn thương mạch máu hoặc nhu mô phổi có thể khiến máu tích tụ trong khoang màng phổi.
Nếu lượng máu hoặc khí lớn, người bệnh có thể nhanh chóng xuất hiện khó thở, giảm oxy máu, tụt huyết áp và sốc.
3.3. Máu đông trong khoang màng phổi
Khi lượng máu chảy vào khoang màng phổi nhiều và nhanh, máu có thể hình thành các cục đông. Tình trạng này khiến việc làm sạch khoang màng phổi khó khăn hơn và có thể dẫn đến tồn lưu máu, nhiễm trùng hoặc hình thành ổ cặn màng phổi.
Trong những trường hợp phù hợp, người bệnh có thể cần can thiệp ngoại khoa hoặc nội soi lồng ngực để xử lý.
3.4. Tổn thương nhu mô phổi
Dị vật xuyên qua thành ngực có thể làm rách nhu mô phổi và gây đồng thời chảy máu với thoát khí. Một số trường hợp chỉ cần dẫn lưu màng phổi và theo dõi, nhưng nếu chảy máu nhiều hoặc rò khí kéo dài, bác sĩ có thể phải can thiệp phẫu thuật.
3.5. Tổn thương khí quản và phế quản
Đây là nhóm tổn thương ít gặp hơn nhưng thường nặng, nhất là khi đường đi của vết thương xuyên sâu vào trung thất.
Người bệnh có thể có khó thở, đau ngực hoặc ho ra máu. Việc xác định tổn thương có thể cần đến các phương tiện như chụp CT hoặc nội soi phế quản.
3.6. Tổn thương tim và màng tim
Vết thương ở vùng trước tim có nguy cơ làm tổn thương tim hoặc màng tim.
Nếu máu chảy nhiều ra ngoài hoặc vào khoang màng phổi, người bệnh có thể mất máu cấp. Ngược lại, khi máu tích tụ trong khoang màng tim và gây chèn ép tim, hoạt động bơm máu của tim bị cản trở, dẫn đến tụt huyết áp và suy tuần hoàn.
Siêu âm tim hoặc FAST/eFAST có vai trò quan trọng trong việc phát hiện nhanh tình trạng dịch hoặc máu quanh tim.
3.7. Tổn thương mạch máu lớn
Các mạch máu lớn trong lồng ngực hoặc vùng nền cổ có thể bị tổn thương trong những vết thương xuyên thấu sâu. Đây là tình trạng đặc biệt nguy hiểm vì người bệnh có thể mất máu rất nhanh và rơi vào sốc mất máu.
3.8. Tổn thương cơ hoành và các tạng trong ổ bụng
Vết thương ở vùng thấp của lồng ngực có thể xuyên qua cơ hoành và lan xuống ổ bụng.
Tùy bên tổn thương, gan, lách, dạ dày, đại tràng hoặc các tạng khác có thể bị ảnh hưởng. Vì vậy, một vết thương tưởng như chỉ nằm ở thành ngực vẫn cần được đánh giá khả năng có tổn thương phối hợp trong ổ bụng.
4. Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ tổn thương và cơ quan bị ảnh hưởng.
Triệu chứng thường gặp
- Đau ngực.
- Khó thở.
- Thở nhanh, nông.
- Mệt, yếu hoặc chóng mặt.
- Có thể ho ra máu nếu đường thở hoặc nhu mô phổi bị tổn thương.
Nếu mất máu nhiều, người bệnh có thể có mạch nhanh, da xanh hoặc nhợt, vã mồ hôi, lạnh đầu chi và tụt huyết áp. Trường hợp suy hô hấp nặng có thể xuất hiện tím tái và rối loạn ý thức.
Dấu hiệu tại lồng ngực
Có thể quan sát thấy vết thương ở thành ngực, vùng dưới sườn hoặc vùng nền cổ. Tùy tình trạng, vết thương có thể kín hoặc thông trực tiếp với môi trường bên ngoài.
Khám phổi có thể phát hiện giảm hoặc mất rì rào phế nang ở bên tổn thương. Khi có tràn khí hoặc tràn máu màng phổi, các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học sẽ giúp xác định mức độ tổn thương.
5. Chẩn đoán
Đánh giá người bệnh cần được tiến hành nhanh chóng, đồng thời xác định tình trạng hô hấp, tuần hoàn và những tổn thương có khả năng đe dọa tính mạng.
X-quang ngực
X-quang ngực có thể giúp phát hiện các bất thường như:
- Gãy xương sườn.
- Tràn khí màng phổi.
- Tràn máu màng phổi.
- Một số dị vật hoặc biến đổi khác trong lồng ngực.
Siêu âm
Siêu âm màng phổi có thể hỗ trợ phát hiện dịch trong khoang màng phổi và các dấu hiệu gợi ý tràn khí. Siêu âm tim/FAST hoặc eFAST đặc biệt hữu ích khi nghi ngờ có tổn thương tim, dịch quanh tim hoặc chảy máu trong các khoang liên quan.
Chụp CT
CT ngực được sử dụng trong những tình huống người bệnh đủ ổn định để thực hiện và khi cần đánh giá chi tiết hơn đường đi của vết thương, tổn thương phổi – màng phổi, dị vật hoặc máu đông trong khoang màng phổi.
Xét nghiệm
Xét nghiệm máu có thể giúp đánh giá tình trạng mất máu và phản ứng của cơ thể sau chấn thương, đồng thời hỗ trợ quá trình hồi sức và chuẩn bị điều trị.
6. Nguyên tắc cấp cứu
Vết thương ngực hở cần được xử trí như một cấp cứu vì tình trạng hô hấp và tuần hoàn có thể xấu đi nhanh chóng.
Các nguyên tắc chung gồm:
- Đảm bảo đường thở và hô hấp.
- Nhanh chóng kiểm soát tình trạng thông thương bất thường của thành ngực.
- Đánh giá và xử trí mất máu, sốc nếu có.
- Đánh giá khả năng tràn khí hoặc tràn máu màng phổi.
- Đưa người bệnh đến cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật và hồi sức chấn thương.
Trong quá trình cấp cứu, nhân viên y tế có thể sử dụng oxy, hồi sức tuần hoàn, giảm đau, kháng sinh và dự phòng uốn ván tùy tình trạng cụ thể.
7. Điều trị
Mục tiêu điều trị là khôi phục thông khí, kiểm soát chảy máu, xử lý tổn thương trong lồng ngực và ngăn ngừa các biến chứng.
Khâu kín vết thương
Đối với vết thương ngực hở phù hợp với điều trị đơn thuần, việc đóng kín thành ngực nhằm loại bỏ sự thông thương bất thường giữa khoang màng phổi và môi trường bên ngoài.
Theo hướng dẫn kỹ thuật được Thư viện Pháp luật dẫn lại từ Quyết định 4423/QĐ-BYT năm 2016, nguyên tắc điều trị vết thương ngực hở đơn thuần gồm khâu kín vết thương kết hợp dẫn lưu màng phổi khi có chỉ định.
Dẫn lưu màng phổi
Dẫn lưu màng phổi nhằm loại bỏ khí, máu hoặc dịch bất thường trong khoang màng phổi, giúp phổi có điều kiện nở trở lại và cải thiện hô hấp.
Vị trí và loại dẫn lưu được bác sĩ lựa chọn dựa trên loại tổn thương, tình trạng tràn khí hoặc tràn máu cũng như đặc điểm giải phẫu của người bệnh. Đây là thủ thuật cần được thực hiện bởi nhân viên y tế có chuyên môn.
Phẫu thuật
Không phải mọi vết thương ngực hở đều cần mở ngực. Phẫu thuật được cân nhắc khi có tổn thương nghiêm trọng hoặc tình trạng không thể kiểm soát bằng các biện pháp ít xâm lấn hơn.
Một số tình huống có thể cần phẫu thuật gồm chảy máu trong lồng ngực nhiều hoặc tiếp tục diễn tiến, tổn thương tim hay mạch máu lớn, dị vật trong lồng ngực, máu đông màng phổi hoặc tổn thương phức tạp khác.
8. Theo dõi sau điều trị
Sau can thiệp, người bệnh cần được theo dõi sát cả hô hấp và tuần hoàn.
Đặc biệt cần đánh giá:
- Lượng khí và máu thoát ra qua hệ thống dẫn lưu.
- Tình trạng hoạt động của hệ thống dẫn lưu.
- Dấu hiệu nhiễm trùng.
- Tình trạng hô hấp.
- Mạch, huyết áp và các biểu hiện của mất máu.
- Các dấu hiệu gợi ý biến chứng.
Hệ thống dẫn lưu cần được duy trì theo nguyên tắc vô khuẩn, kín và một chiều nhằm hạn chế nhiễm khuẩn và tránh khí hoặc dịch chảy ngược vào khoang màng phổi.
9. Biến chứng
Nếu tổn thương nặng hoặc điều trị không phù hợp, người bệnh có thể gặp nhiều biến chứng sớm và muộn, chẳng hạn:
- Suy hô hấp.
- Xẹp phổi.
- Tràn máu hoặc tràn khí tồn lưu.
- Máu đông trong khoang màng phổi.
- Ổ cặn màng phổi.
- Mủ màng phổi.
- Dày và dính màng phổi.
- Nhiễm trùng vết thương.
- Chảy máu tái diễn.
- Các biến chứng liên quan đến tổn thương tim hoặc các cơ quan khác.
Vì vậy, điều trị không chỉ dừng lại ở việc đóng vết thương mà còn phải bảo đảm xử lý đầy đủ các tổn thương bên trong lồng ngực và theo dõi diễn biến sau can thiệp.
10. Kết luận
Vết thương ngực hở là một cấp cứu ngoại khoa có thể gây đồng thời rối loạn hô hấp và tuần hoàn. Mức độ nguy hiểm phụ thuộc vào vị trí, cơ chế chấn thương và cơ quan bị tổn thương.
Việc xử trí cần được tiến hành theo trình tự ưu tiên: bảo đảm đường thở và hô hấp, kiểm soát mất máu, đánh giá tổn thương trong lồng ngực, dẫn lưu khi có chỉ định và phẫu thuật đối với những trường hợp tổn thương nặng.
Chẩn đoán sớm, điều trị đúng chỉ định và theo dõi sau can thiệp có ý nghĩa quan trọng trong việc hạn chế các biến chứng như máu đông màng phổi, nhiễm trùng, mủ màng phổi, xẹp phổi và dày dính màng phổi.
Lưu ý: Nội dung trên là bản tổng hợp và diễn giải lại từ các nguồn bạn cung cấp, nhằm mục đích học tập/tham khảo. Các thao tác cấp cứu và phẫu thuật trong thực tế phải do nhân viên y tế được đào tạo thực hiện.